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11、医生最容易违规?

医生最容易违规?

 

早在1847年,塞梅尔维斯解开了产褥热之谜,他被奉为英雄,对吗?

完全相反。不错,他规定医生作完尸体解剖都要洗手后,维也纳总医院产妇的死亡率骤然下降了。然而,其他医院的医生对塞梅尔维斯的发现不屑一顾。他们甚至嘲笑、侮辱他。他们认为,仅仅洗洗手,根本就不可能防止如此灾难性的疾病发生!而且,那个时代的医生可绝不是什么谦虚的家伙,他们是不可能接受自己正是罪魁祸首这一说法的。

塞梅尔维斯心灰意冷,绝望之余,开始吹毛求疵,言语尖酸刻薄。他自封为弥赛亚①,给奚落他理论的每个人贴上“孕妇和婴儿谋杀者”的标签。他的言语往往十分荒谬;个人行为也极为古怪,尤为好色。如今看来,我们可以断定,塞梅尔维斯那时已经疯了。47岁时,他被人哄骗住进了疗养院。他曾试图逃离,后又遭到强制性监禁,随后两个星期就死了,毫无美名可言。

但是,这并不意味着他就不对。塞梅尔维斯死后,路易斯·巴斯德(Louis Pasteur)对细菌理论进行的研究,证明他是对的。此后,治疗患者之前,一丝不苟地把手洗干净已成为医生工作时的惯例。

那么,当代医生遵循了塞梅尔维斯设立的规定了吗?

大量的研究表明,医护人员洗手或消毒的次数之少,甚至达不到规定所要求一半的次数。而且,医生最容易违规,比护士或助手要松懈得多。

似乎令人难以理解。在现代世界中,我们往往相信,通过教育,我们就能以最合理的方式避免最危险的行为。几乎所有公共宣传都是基于这个理念,从全球变暖到艾滋病预防,再到酒后驾驶。而医生则是医院中受教育最多的群体。

1999年发布的一份名为“孰能无过”(To Err Is Human)的报告中,美国医学研究所估计,因为医院本可避免的错误,每年致使44 000~

98 000位美国人死亡,这比交通事故或乳腺癌致死人数还多,其中主要原因就在于伤口感染。那么防止感染的最好方法是什么呢?医生勤洗手。

这份报告出炉后,美国各医院急忙想办法解决问题。就连洛杉矶西达斯–西奈医学中心(Cedars-Sinai Medical Center)这样世界一流的医院也发现,医护人员保持手部卫生的比率只有65%,还需要提高。该医院高层管理人员设立了一个委员会,以找出洗手率不高的原因。

首先,他们证实,医生忙得不可开交,在洗手上花多少时间,相应就要损失多少治疗患者的时间。克雷格·费德(那位华盛顿的急诊室改革家)估计,每一次值班,他通常会看100多位病人。“如果按规定办事,每接触一位病人都要跑去洗一次手的话,那么仅洗手就要花掉我近一半的工作时间。”

而且,洗手间的位置通常不合理、不太方便,病房的洗手间尤其如此,有时洗手池还会被设备或家具给挡着。与其他很多医院一样,西达斯–西奈医学中心也有装着普瑞来洗手液的设备,方便手部消毒,但往往没人用。

同时,医生洗手率不高似乎与心理因素有关。第一个心理因素,或许可被宽容地称为认识不足。在一项针对澳大利亚儿童医院重症监护病房的为期5个月的研究中,研究人员要求医生自己记录洗手次数。他们自己报告的洗手率为73%。不完美,但也不太糟糕。

然而,这些医生所不知的是,护士在暗中监视他们,而且记录了他们的实际洗手率:9%。可鄙!

保罗·希尔卡(Paul Silka)是西达斯–西奈医学中心的急诊科医生,同时也担任医院的员工主管。他指出了第二个心理因素:自负。“如果你做医生已好一阵子了,就会有自负心态。”他解释说,“你会说:我不可能携带什么有害的细菌,其他医护人员才可能。”

希尔卡和西达斯–西奈医学中心的其他领导行动了,设法改变医生的行为。他们尝试了各种激励手段:以海报和电子邮件,展开甜言蜜语式的攻心宣传;每天早晨给医生送上一瓶普瑞来洗手液;设立了手部卫生巡查队,让他们在病房四处转悠,如果发现医生按规定勤于洗手,就送上价值10美元的星巴克咖啡卡。或许你会认为,高收入的医生肯定不会为这区区10美元的激励所动。“然而,没有一个人拒绝咖啡卡。”希尔卡说。

几个星期后,西达斯–西奈医学中心的洗手率的确上升了,但还不是十分令人满意。在联席理事会召开的一次午餐会议上,该医院的流行病学家雷克哈·墨西(Rekha Murthy)公布了上述消息。理事会联席会议大约有20名成员,其中大多数是医院的一流医生。听到报告结果,他们显然很气馁。午餐结束后,墨西给他们每个人分发了一个琼脂平板(agar plate),也就是消过毒的陪替氏培养皿,附有一层海绵状的细菌培养基。“我很想用你们的手做细菌培养基。”她告诉他们。

他们各自将手掌在平板上按了一下,随后墨西将琼脂平板送往实验室。希尔卡回忆说,实验结果的图像显示,“有大量的细菌菌落,令人恶心,难以置信”。

这可是该医院中最有分量的人物,是他们在告诉其他人要改变行为,然而他们自己的手居然都不干净!(而且,最令人难以接受的是,这竟然就发生在他们的聚餐会上。)

他们不忍发布这个结果。然而,医院管理层最终决定,将其中一张满是细菌的手掌图片设为医院内所有电脑的屏保,让这令人恶心的手掌发挥督促、警示的作用。对于宣誓以救死扶伤为天职的医生而言,这种令人反感的警示比其他任何激励措施都来得有效。西达斯–西奈医学中心的医生洗手率飙升,几乎达100%

消息传出后,其他医院开始纷纷照搬屏保解决方案。为什么不呢?屏保解决方案成本低、简单、有效。

结局皆大欢喜,对吧?

对,然而……稍微再考虑一下。自塞梅尔维斯时代以来,医生就知道应该勤于消毒、洗手,那么为什么现在说服他们这么做,却要费这么大的劲儿呢?明知按规定办事(洗手)的代价如此之低,而违规办事的潜在代价(人命关天)如此之高,改变一下他们的行为为什么就如此之难呢?

与污染问题一样,答案再一次涉及外部效应。

如果医生没有洗手,那么受到生命威胁的主要受害人并不是医生本人。他将要治疗的病人,也就是那个有开放伤或免疫系统遭破坏的患者,才是主要受害者。病患者被感染,就是医生不洗手行为带来的负面效应,这与环境污染情形无异:开车、经常开空调,或从烟囱排放二氧化碳,都会给其他人带来负面效应。排污者不去制造污染的动机不足,医生洗手的动机也不充分。

改变行为的学问如此之难,原因就在这里。

改变行为如此之难,我们为此愁眉苦脸。如果我们能想出什么工程学、制度设计或激励措施,不用改变人们的行为就能达到目的,那该有多好啊!

面对全球变暖危机,高智发明公司正是这么想的;公共医疗部门最终乐此不疲地实施的也是这种策略,并由此减少了患者在医院感染细菌的现象。其中最佳的方法包括:为看病的患者提供一次性血压袖带;在医疗设备上镀银,形成防菌保护层;严禁医生打领带,因为英国卫生部曾提及领带“几乎从没人洗过”,“在治疗患者方面毫无益处”,而且“已证明容易滋生大量病原体”。

就因为这个,克雷格·费德多年前已改戴蝴蝶领结。在他的推动下,医院还开发出了一种虚拟现实接口,不用接触电脑设备,身穿白大褂和佩戴医用手套的外科医生就可以滚动屏幕,查看X光照片,因为电脑键盘和鼠标往往是病原体的载体,其危险性绝不比医生佩戴的领带的小。所以呢,下次当你发现自己置身医院的病房时,如果没有对电视遥控器进行全面的消毒处理,请不要动它。

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